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調剤ミスで患者死亡と断定 京大病院、薬成分千倍に ㌘表記のはかりを使用するのに、マニュアルはmg表記で書かれているなど不備

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1:ガーディス ★:2018/03/26(月) 20:42:15.49 ID:CAP_USER9.net
京都大病院は26日、女性患者が昨年9月、注射薬を投与後に死亡した事故についての調査結果をまとめ、薬の成分濃度が約千倍になる調剤ミスが原因だったと明らかにした。濃度が高くなった原因は明確には特定できなかったとした。

病院は患者の死因を高濃度の「セレン注射薬」を投与したことによる中毒死と結論付けた。一山智副病院長は記者会見で「患者と家族におわびする」と謝罪した。

病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。

病院によると、薬剤師2人が、患者のセレン注射薬を、医師の処方箋より高濃度で調剤。患者は昨年9月、投与後に背中に痛みを訴え、搬送先で亡くなった。当初は投与された薬の濃度を738倍としていたが、再度測定したところ、約千倍と判明したという。〔共同〕

https://r.nikkei.com/article/DGXMZO28586360W8A320C1AC8Z00

2:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:43:16.34 ID:9dpf5nEl0.net
担当した薬剤師は殺人だろこれw

17:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:55:02.47 ID:7cE5sPW30.net
>>2
だよね
25:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:06:29.67 ID:qyB4m5qB0.net
>>2
重過失致死だね
3:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:43:52.83 ID:uydCz5kA0.net
最近、京大のミスがNewsになることが多いな。
5:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:49:02.75 ID:dCKFqh3i0.net
>濃度が高くなった原因は明確には特定できなかったとした。

バカ袋詰め師がミリグラムとグラム間違えて調剤した、以外に1000倍になる原因はないと思うんだが。

6:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:49:11.51 ID:ta+ClQRN0.net
>病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。

他の患者の経緯が分からんけど、一時揉み消したって事じゃね?

7:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:50:57.32 ID:XrSTZpcO0.net
患者が異常を指摘してるのに人体への影響はないだろうってなんなん
いい加減すぎるわ
10:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:52:35.54 ID:HgT8L0z20.net
マニュアルがmgで書いてるのは不備じゃねえと思うわ。
不備があるのは脳みその方
12:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:53:31.78 ID:tQZWgmYk0.net
あれ、なんかおかしくね?w
って勘は働かんのか?書いてあることそのままなら高卒のおばちゃんでも調剤できそうw
13:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:54:30.37 ID:9dPNDq0x0.net
これ、警察は過失致死で逮捕しないの?
14:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:54:30.96 ID:Zj2Vmm6X0.net
後の裁判に不利になる様な言葉を控えてるようにしか聞こえん

19:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 20:59:58.03 ID:U2mtmGhT0.net
この患者も京大病院を信じて通院していたはず
俺も東大病院に行ったことがあるが、結構いい加減だった
最先端治療をすることもなく、先生もごく普通の処置しかしない
医療ミスは結局うやむやになるだけだからね
この記事の内容だと薬剤師に疑いの目を向けているが
こういうことこそきちんと新聞は真相究明すべき

29:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:11:32.63 ID:kemE4Oct0.net
>>19
病院は有名私立病院のほうがいい
但し金を積まないと相手にされないけどなw
72:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:13:13.42 ID:9gsmhHPC0.net
>>19
東大医学部は、受験競争の頂点を目指して入るから、医学に興味が無い奴が多いらしい

22:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:05:57.84 ID:/2UMgKgK0.net
調合なんてロボットの方が薬剤師より正確だろ

68:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:09:46.70 ID:3l/+V5gc0.net
>>22
入力ミスで大量被害者まで見えました
24:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:06:15.99 ID:7bFo/1z50.net
1000倍調剤してて疑問を感じないなら何のための資格なんだよ
素人が書いたまま実行してるのと変わらないじゃん
26:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:08:21.09 ID:PU8ePnzD0.net
薬剤師の仕事は2025年くらいまでに全て無くなると思う。

薬の調剤なんて、ロボットで充分

27:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:10:17.06 ID:dNWxvloS0.net
こんなのロボットに任せりゃいい時代に薬剤師とか笑
今時の調剤ってロボットの代わりに人間がやってるんだよな笑
30:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:11:50.81 ID:SUtPKjOT0.net
単位紛らわしいなんて玄人の言い訳に使えるものか!
そのために勉強してるんだろうが。
グラム単位で調剤するなんて、下剤か漢方薬ぐらいのものだろうが。
31:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:15:26.55 ID:/B4g6U730.net
もう調剤なんてロボットで充分だし、
ミスも出ないんだから、薬剤師は
仕事の範囲を変えるころでは?
看護師の教育の問題や適性の
問題も考えないといけないけど。

大学病院とか、あたる医師の
当たり外れがありそうだなあ。

32:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:15:38.40 ID:EKlsl1nP0.net
俺も歯医者の麻酔で死にそうになった事あるわ
死ぬ一歩手前の麻酔を大量に打ち込んできやがったヤブ医者
33:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:16:03.30 ID:xOQr/ewR0.net
全体で数グラムの物をグラム単位の計器で調合するってありえなくない?
34:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:16:08.17 ID:H20djwrp0.net
単純ミスで人が簡単に死ね怖いな。
単位のミスなんて誰でも起こりうるだろ。
氷山の一角じゃないの?
35:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:18:20.26 ID:C6K1BX790.net
やっぱり1000倍狂ってたか
36:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:18:54.92 ID:pRzXfvkc0.net
>グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれている

グラム表記、ミリグラム表記のはかりの違い知らんとか、
どこの大学での薬剤師ですか?

37:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:23:01.12 ID:BJ8Sxd080.net
セレン欠乏の人に通常の1000倍量を投与したら
どういう急性症状が出るんだろう
グラムで注射とかするとすぐ死ぬような気がする

慢性的な過剰での症状はよく聞くのだが

38:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:25:35.18 ID:wRjDH3eb0.net
グラム表記のはかりだろうが間違えないだろう
40:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:32:45.92 ID:Z1DxgkjV0.net
病院信用できないなw
まあケガや急病か健康診断以外には行かないけど

41:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:34:28.71 ID:bxHzxS6p0.net
医者はたまに間違えた処方箋出す場合があるらしいね。薬剤師はこれ見抜くのが大変らしい

48:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:40:27.53 ID:pRzXfvkc0.net
>>41
一応、専門家。 グラム、ミリ、マイクロ、単位間違えるのは免許いらね

43:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:36:45.07 ID:pRzXfvkc0.net
大学病院なんて、新人の実習の場ですし。
先進高度な医療とか、嘘だよね

69:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:10:25.29 ID:k7/Rze7S0.net
>>43
検査機器が先進高度です(´・ω・`)
85:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:44:23.02 ID:bNknWgnI0.net
>>43
設備が最新高度ってのはあるな。
そのうえ、その道の専門家の先生もいるんだが、
大学出たてのインターンもうじゃうじゃいるという最高最低の場所だな。

44:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:37:14.92 ID:ZVlDSSoX0.net
>>1
京大患者死亡、濃度千倍の調剤ミス 検証結果公表


>調剤した薬剤師2人は調査に「いつも通りにやった。間違うはずがない」と話している。
>このうち1人はセレン試薬瓶を約1カ月後に廃棄。
>「試薬が古いと考えた」と説明したという。

>薬剤師が現在も同病院に勤務しているかは明らかにしなかった。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180326-00000027-kyt-soci

これ悪質だよな
瓶の残量調べられたら、ミスしたのばばれるから調査前に廃棄したんだろ
あまりに悪質

101:名無しさん@1周年:2018/03/27(火) 00:31:42.30 ID:qOPY6nLm0.net
>>44
警察介入したほうがよさそう

ミスってレベルじゃない

45:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:38:47.30 ID:ZIExeTxe0.net
仕事しててこの濃度はおかしくないか疑問に思わなかったのか?
47:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:40:13.89 ID:Vq6AIjOO0.net
薬剤師って医師の処方ミスとか指摘したり高度な専門職と思ってたけど、
実際には副作用もほとんど説明しないからなぁ ホントに薬渡すだけ
お薬手帳はお持ちですか?ジェネリックにしますか?保険証は?しか言わない
49:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:42:09.38 ID:R6qSZw8/0.net
ちょっぷり用量間違えただけで死んじゃうような薬使うのが悪い
50:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:45:30.23 ID:PAl5MYau0.net
千倍なんて、はかりに盛った時に明らかにわかるだろう
お勉強できるだけの馬鹿なのか?
51:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:46:49.82 ID:+QwCMac60.net
量全然違うのに気づかないわけないやん。
素人仕事か。
53:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:47:55.86 ID:FpWMfRyf0.net
6年大学行って国家試験に合格した結果がこれかよw
54:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:49:38.00 ID:ylzMG/rb0.net
Fラン卒の薬剤師だったんだろな
グラム単位で量りとっておかしいと思わないなんて
向いてないとしか…
55:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:51:20.09 ID:pRzXfvkc0.net
人間も、マウスも一緒の感覚

グラム表記の秤しかないのに使うような試薬と違うだろ?

56:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:52:36.40 ID:pRzXfvkc0.net
4年時代の薬剤師か? 6年制薬剤師なら大笑い
57:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:53:06.89 ID:FCqMAbdN0.net
目視で分かりそう

59:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:55:55.50 ID:PAl5MYau0.net
良く知らんが、医療関係の薬剤調合は天秤使う時、0.01とか0.001g表示のを使うとか規定無いのん?

61:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:58:05.26 ID:pRzXfvkc0.net
>>59
その天秤の違い知らんのじゃ? 今じゃデジタルでしょうが・・
60:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:56:51.36 ID:laU0B4vt0.net
注射されるたびに変なもの入れられるんじゃないかと
不安になる自分は正常
62:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:59:12.03 ID:ylzMG/rb0.net
理系ならわかるよな
1mgは精密天秤使っても正確性に欠けるので
まー10mg量り取るとしよう
gとmg間違ったら10gで、細菌の培地レベルだろ
63:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 21:59:35.00 ID:dnDHyzIp0.net
ヤクザ医師に袋詰以外のことやらせるなよ
64:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:06:08.74 ID:k7/Rze7S0.net
日常的に調剤してる立場ならこのグラム数はおかしいって普通違和感覚えるだろ…
65:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:07:12.94 ID:AmmgBP830.net
薬剤師大失格!
十倍ならともかく千倍も違うと、おそらくなんかおかしいと違和感があったはずやでw
66:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:07:21.62 ID:3l/+V5gc0.net
この手の単位違いによる医療ミス無くなんねえな
70:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:10:33.48 ID:u0vAuYCp0.net
二人で確認して誤ったということは
普段からいい加減な確認方法だったということ
証拠隠滅もするとかもう犯罪者として処罰しろよ
71:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:12:52.67 ID:Q0Yi7gWn0.net
被害者の性別や年代は公表して明らかにしてるくせに、
身内の薬剤師2人の性別や年代を秘匿にするのはずるいと思う
73:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:13:30.25 ID:BtTCakQj0.net
マニュアルが間違ってたからといってグラムとミリグラムを間違えるなら免許はいらないな
薬剤師の国家資格なんてなくしてしまえ
74:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:17:47.28 ID:iqfBQP2x0.net
大学病院の薬剤師は、正規の職員以外に、(給料をもらうのではなく逆に)金をはらって研修にきてる薬剤師もいるけど、そうゆう人達かねぇ。
75:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:18:38.42 ID:r/SIuOUN0.net
こんなのミス以前のやらかしだろ
なんの為に薬剤師って仕事があるのかって話だよな
これもAIに取り替えた方がマシだな
77:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:24:48.06 ID:3ciHfGjC0.net
>同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していた

相当以前から同じミスを続けていて、ようやく死人が出て気づいたようにも受け取れる。

78:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:28:24.32 ID:RcIzLYYm0.net
単位ミスか?
つかグラム単位で調合するのか?アレらは。
グラムの秤でミリグラムを計測できる達人揃いとかか?
79:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:34:55.39 ID:S2dEVzpa0.net
実質お薬を袋に詰めるだけのお仕事なのに
こんなミス仕出かしたら解雇&損害賠償が妥当。

医薬分業を盾にして高い給料取ってるんだから
医者の指示すら守れない奴は当然責任取ってもらわないとね。

80:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:35:35.75 ID:UcBYtkmv0.net
俺の近所の薬局も調剤ミスを起こした
薬剤師いらんだろ
83:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:39:28.54 ID:iqfBQP2x0.net
京都大学病院の薬剤部のホームページを見ると、専門の認定を受けた人たちが、アホみたいにたくさん出てくるのに、お粗末だな。

まぁ、医者が処方して薬剤師が調剤、と分担してるから明らかになったけど、
昔のように医者が処方してその医者が薬を出してたら、簡単に隠蔽されて、発覚すらしなかったろう。

84:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:43:23.93 ID:1XopSaR00.net
ミスをした薬剤師には業務上過失致死で刑罰と、賠償責任を負わせろよ。
90:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:52:19.62 ID:GI7SJUEC0.net
恐い
93:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 22:55:20.94 ID:qr7ZVFpl0.net
薬剤師の意味
97:名無しさん@1周年:2018/03/26(月) 23:53:05.50 ID:EMlfRjhF0.net
医師から間違った分量の指示があっても
何事もなかったように
正しく調剤するのが薬剤師の仕事なの
医師も間違い薬剤師も間違い
どうしましょ?
100:名無しさん@1周年:2018/03/27(火) 00:18:28.79 ID:oW6SsNAt0.net
薬も過ぎれば毒だからなあ
こういうのは怖いね
102:名無しさん@1周年:2018/03/27(火) 00:48:09.82 ID:pqhbNcj40.net
薬品使う仕事してるけどgとmgを間違ったことはさすがに一度もないmolはうざいけど
真面目な話単位揃えてゼロが並んだ方がミスする確率上がらないか?
106:名無しさん@1周年:2018/03/27(火) 01:50:35.39 ID:ibUvUJ0GO.net
病院は投薬の毎に分量をパソコンに入力し、異常量だとエラー出る仕組みにしろよ
107:名無しさん@1周年:2018/03/27(火) 01:52:30.16 ID:licyJzzv0.net
もう機械に任せたほうが確実だろ
プログラムなら絶対に防げる事件だよな
108:名無しさん@1周年:2018/03/27(火) 01:52:37.81 ID:DHZx3nfj0.net
g単位で測る薬剤なんて普通無いだろ
109:名無しさん@1周年:2018/03/27(火) 01:54:32.89 ID:YXq4gFBC0.net
正しい濃度の千倍なら業務上の知識があればおかしいと気づきそうなもんじゃないのか
別の患者に指摘されてもシカトして殺しちまうなんて考えられんわ
引用元:http://ai.2ch.sc/test/read.cgi/newsplus/1522064535

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